Neuropatisk smärta i multipel skleros
Kliniskt isolerade syndrom som överensstämmer med multipel skleros och som kan föregå diagnosen definieras som en enda episod av centrala nervsystemet dysfunktion med partiell eller fullständig upplösning. Presentation av ett kliniskt isolerat syndrom kan inte vara patognomoniskt för sjukdomen, men kan vara mycket suggestiv och kan uppstå hos unga vuxna. Bland dessa syndrom är syndrom associerade med neuropatisk smärta, särskilt radikala dysestier och symtom och optisk neurit. Även om det finns andra kliniskt isolerade syndrom som uppträder som motoriska symtom eller problem med samordning, bör behandlingsstrategin för smärta ta hänsyn till möjligheten att patienten fortsätter att utveckla multipel skleros. Bevis ackumuleras för att föreslå att initiering av sjukdomsmodifierande terapier för dessa syndrom kan fördröja omvandling till frankering av multipel skleros ...
Vanligen associerade sensoriska symptom kallar ofta utvecklingen av multipel skleros. Dessa dysestesier innefattar nummenhet, täthet, kyla, eller en nacke och nål. Radikala smärtor kan ofta förekomma. De är vanligen noterade i buken och den låga bröstregionen. I de livmoderhalsiga dermatomerna tyder en intens ensidig klåda på MS. Transversell myelit, som presenterar med snabb inverkan av svaghet och dysfunktion i tarm och urinblåsa, är också förknippad med förändringar i sensation.
Okulär smärta i multipel skleros
Optisk neurit är en ofta förekommande typ av ensidig ögonvärk som förvärras av ögonrörelsen, och följs ofta av visuella scotom som kan dölja centrum av det visuella fältet. Optisk neurit är den vanligaste typen av okulärt engagemang i MS. Den kumulativa femårsincidensen av kliniskt beprövad MS var 30 procent efter en initial episod av idiopatisk demyeliniserande optisk neurit, vid behandling av optisk neuritbehandling (ONTT) 1
Diagnostiska pärlor
Vid typiska kliniskt isolerade syndrom kan en patient diagnostiseras med McDonald-kriterierna. Med atypiska syndrom kan MRI bekräftas av skador som separeras i avstånd och tid. Oligoklonala band hos patienter med kliniskt isolerade syndrom har visat sig vara förknippade med en ökad risk för utveckling av kliniskt bestämd multipelskleros. Serumantimyelinantikroppar har studerats som potentiella markörer för progression till MS i många fall av ett kliniskt isolerat syndrom, inkluderande smärtssyndrom.
Förvaltning
Hantering av smärta i fall där en initial episod kan vara ett typiskt kliniskt isolerat syndrom som sannolikt kan leda till progression med MS kan behandlas med rekombinant human interferon beta, som kan fördröja förekomsten av en andra attack i så lång tid som fem år .2 Intravenöst immunoglobulin kan också förbättra långsiktiga resultat hos patienter med smärta från en första demyeliniserande händelse.
Akut hantering av optisk neuralgi
Förutom behandling med sjukdomsmodifierande anti-reumatiska läkemedel för att behandla smärtets etiologi är symptomatisk behandling nödvändig. Eftersom optisk neurit, ett inflammatoriskt och demyeliniserande tillstånd som orsakar både visuell förlust och retrobulbar smärta, är så ofta det presenterande symptomet hos MS, finns det olika bildtestningstest för att bekräfta smärtsällan och eventuell associerad synförlust. Optisk neurit är normalt ett självbegränsat tillstånd, men det är ett tillstånd som kan ta veckor eller månader att lösa. Intravenös metylprednisolon kan lösa en exacerbation av optisk neurit och är associerad med snabb återvinning av syn och försenad start av multipel skleros men har ingen effekt på långsiktig visuell förlust. Oralt prednison rekommenderas inte, eftersom det kan vara förenat med en ökad risk för återkommande av optisk neurit.4
Symtomatisk behandling av smärta
En mängd olika källor till smärtsamma symtom hos patienter med MS bedömdes i en stor multicenterprov, med mer än 43 procent av patienterna som rapporterade smärtsamma symtom, inklusive trigeminaltururalgi hos två procent av patienterna, dysestetisk smärta i 18 procent, ryggsmärta i 16 procent , visceral smärta i tre procent och smärtsamma toniska spasmer hos 11 procent av patienterna som studerades; Nio procent av de studerade patienterna uppvisade ett Lhermitte-tecken. 5
Behandling av trigeminal neuralgi innefattar karbamazepin, som befanns vara effektiv i fyra randomiserade, kontrollerade studier av 147 patienter.6,7,8,9 För de patienter som misslyckas med behandling med karbamazepin, andra mediciner, inklusive baclofen10 och lamitrogin har varit effektiva.11 Några kliniker rapporterar att smärtan kan bli uthärdlig medan andra behandlingar träder i kraft trots brist på kontrollerad data om användningen av opioider vid behandling av trigeminal neuralgi.12 Botulinumtoxininjektioner kan också vara fördelaktiga för trigeminaltururalgi hos patienter som misslyckas med typiska farmakologiska medel.13
Behandling av andra typer av kronisk eller långvarig smärta i samband med multipel skleros kan innefatta användning av en mängd olika analgetika, inklusive acetaminofen och icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel. Tricykliska antidepressiva medel har använts för att behandla olika smärtssyndrom effektivt, även om studieresultat har varit motstridiga.14
Det finns otillräckligt bevis tillgängligt för att bestämma effekten av skelettmuskulära relaxanter vid återställande av funktionsnedsättning eller vid behandling av smärta hos patienter med MS.15 I det enda försöket som utvärderade användningen av en bensodiazepin tillgänglig i USA, diazepam var det ingen skillnad i effektivitet mellan diazepam och placebo.16
Nuvarande bevis är tillgängliga för att visa fördelarna med användning av antiepileptiska läkemedel för behandling av patienter med akut eller subakut kronisk ryggsmärta och neuropatisk smärta. För radikulär smärta, studier av gabapentin,17 pregabalin, 18 och topiramat19 varje visade bevis på liten inkrementell förbättring av smärtsymptom, men andra studier var motstridiga och visade inga tecken på förbättring av smärtsymptom.
Nonpharmacologic Therapies för smärta i MS
Ytterligare modaliteter av smärtlindring hos patienter med MS kan inkludera neuromodulation genom externa perifera, interna perifera, spinal- eller supraspinal-system. Det transkutana nervstimuleringssystemet, eller TENS-enheten, är ett icke-invasivt system som utnyttjar applicering av lågspänningsströmmen applicerad på huden för smärtlindring. TENS-behandlingar omfattar en mängd olika stimuleringsparametrar. De flesta patienter kan säkert applicera enheten, men det finns inga rigorösa randomiserade kontrollerade studier som visar effektiviteten hos denna modalitet av smärtkontroll. Systematiska recensioner har blandade resultat med avseende på TENS effektivitet.20
Ryggmärgsstimulering är ett alternativ för kronisk neuropatisk smärta. Det är minimalt invasivt och reversibelt, eller kan implanteras permanent efter det att effekt har uppnåtts. Ryggmärgsstimulering har visat bevisbar effektivitet vid behandling av komplexa regionala smärtssyndrom i minst en europeisk studie.21
Djup hjärnstimulering är i de tidiga utvecklingsstadierna, men anekdotiska rapporter beskriver framgångsrik behandling av ojämn svår smärta.22
Behavioral Modalities of Pain Control
Behavioral modaliteter av behandling som används för att förbättra kronisk smärta inkluderar biofeedback och kognitiv beteendeterapi, vanligtvis i kombination med en av de tidigare noterade terapeutiska modaliteterna. Behavioral modifiering kan också användas i kombination med olika typer av fysioterapi eller manipulation.
