Al Levin, en skoladministratör i St. Paul, Minnesota, har upplevt depression två gånger - men andra gången var dramatiskt sämre än den första.
Han beskrev sin första försvarskamp, som uppstod under 2010, som "situational". Han hade just blivit en stor marknadsföring och hade fyra små barn hemma, inklusive nyfödda tvillingar.
"Det var typ av ett hus som var i kaos, liksom en svår, utmanande, ny position på jobbet", förklarar Levin. Efter att han började märka symptom, gick han till sin familjedoktor, som ordinerade medicinering och rekommenderad kognitiv beteendeterapi, även kallad talkterapi.
Levin erinrade om att han började känna sig bättre efter cirka två månaders behandling. Men i 2013 blev han slagen med en sekund av depression som var så mycket värre, det fick honom att undra om han någonsin hade helt återhämtat sig från sin första erfarenhet.
Depression är den främsta orsaken till funktionshinder över hela världen. Enligt Världshälsoorganisationen påverkar depression mer än 300 miljoner människor.
Många som upplever depression får aldrig en formell diagnos eller behandlingsplan, delvis på grund av luckor i psykiatriska tjänster.
Å andra sidan tror vissa forskare och kliniker att vissa grupper av patienter är överdiagnostiserade och överbehandlade med depression. Det kan sträcka sjukvården och exponera människor för onödiga behandlingar.
Det är också vanligt att patienter som har depression förskrivs behandlingar som inte hjälper dem till slut.
Med tanke på konsekvensavtrycket på folkhälsan söker fler och fler forskare lösningar på dessa problem.
Just nu tenderar diagnostisering av depression att vara en binär process - du har antingen depression eller inte. Psykiatriker och andra vårdgivare använder etablerade diagnostiska kriterier för att fatta beslut.
Men vad händer om det var ett bättre sätt att klassificera - och behandla - depressiva symtom?
Diagnostiserande depression i etapper kan vara ett svar.
Vissa experter anser att depression ska diagnostiseras i etapper baserat på svårighetsgraden och frekvensen av symtom. Det innebär att behandlingsplaner kan vara bättre anpassade till varje persons behov.
Ett gissningsspel: Var är linjen mellan hälsosam och ohälsosam?
Levin säger att symptom 2013 visade sig komma ur ingenstans. Han kunde inte sova eller äta, och uppskattar att han förlorade någonstans mellan 40 och 60 pund. Han upplevde anfall av okontrollerad gråt. Socialisera med vänner var en kamp.
För att diagnostisera depression är sjukvårdspersonal beroende av vad de ser och vilka patienter som berättar för deras symtom. Levins erfarenheter visar hur mycket dessa symptom kan variera, även för samma person.
"Det vanliga sättet [att diagnostisera depression] är genom intervju av en utbildad kliniker", säger Jonathan Flint, MD, professor i psykiatri och biobehavioral science vid University of California, Los Angeles (UCLA). "Diagnosen uppnås på grundval av att uppfylla vissa kriterier som har överenskommits under de senaste 50 åren och regelbundet granskats och uppdaterats."
I USA publiceras standardkriterier för diagnostisering av depressiva sjukdomar i Diagnostisk och Statistisk Manual of Mental Disorders, som för närvarande finns i femte utgåvan (DSM-5).
För att kunna uppfylla kriterierna för stor depressiv sjukdom (MDD) måste en person uppleva minst fem symtom i samband med MDD under en period av minst två veckor. Ett av dessa fem symtom måste innehålla nedsatt humör, eller minskat intresse eller nöje i aktiviteter.
Andra potentiella symptom är:
- självmordstankar
- känslor av skuld eller värdelöshet
- problem att koncentrera sig eller fatta beslut
- sömnstörningar
- förändringar i vikt eller aptit
- agiterade eller saktade rörelser eller tal
- Trötthet
Kriterierna kan verka tydliga vid första ögonkastet. Men beroende på symptomen kan det vara svårt för en läkare att berätta om en person har depression eller är bara i en tillfällig nedgång. Ibland har personer med depression också dålig inblick i sitt tillstånd - så även om de har symptom kan de vara omedvetna om dessa symptom eller underskatta hur de påverkas av deras depression.
Att utvärdera någon för depression är också komplicerad om den personens svårigheter tycks vara relaterade till en viss situation.
Det är inte ovanligt för stora livshändelser - till exempel en födelse eller ett jobbigt nytt jobb - att orsaka stress, humör och sömnlösa nätter.
Men samma händelser kan också utlösa psykiska sjukdomar, eftersom Levin tror att de kan ha varit för hans första försvarskamp.
Detta leder till en större fråga inom psykiatrin: Var ligger linjen mellan hälsosam och ohälsosam?
När den linjen dras på fel ställe kanske vissa personer som behöver behandling inte får det. Andra kan få en behandling som inte fungerar eller en behandling som de inte behöver alls.
Ett stegvis tillvägagångssätt
I en uppsats som publicerades i år i PLoS Medicine, skisserade Vikram Patel, MBBS, doktorand, en iscensatt modell för diagnos och behandling av depressiva symtom.
Patel är en psykiater och professor i Institutionen för global hälsa och socialmedicin vid Harvard Medical School. Han hävdade att DSM-5-kriterierna inte fungerar bra för depression eftersom "det finns ingen tydlig definierande linje som diskriminerar mellan vardagens eländer från" störningen "som kan dra nytta av ett kliniskt ingripande."
Patels alternativmodell klassificerar människor i fyra steg:
- wellness
- ångest
- depressiv sjukdom
- återkommande eller refraktär depressiv sjukdom
Enligt denna modell skulle personer med lindriga till måttliga symptom inte längre diagnostiseras med MDD. Istället skulle de klassificeras under "nöd" -fasen. De skulle behandlas av sin familjläkare eller samhällsbaserade program, med "lågintensitetsinterventioner".
Till exempel kan dessa insatser omfatta peer support eller webbaserad terapi.
Människor som utvecklar allvarliga symtom skulle diagnostiseras med en depressiv sjukdom. I sin tur skulle de bli behandlade med mer intensiva terapier. Om deras symtom kom tillbaka eller inte svarade på behandlingen, skulle de diagnostiseras med återkommande eller refraktär depressiv sjukdom. På den tiden skulle de bli hänvisade till psykiatriska sjukvårdspersonal för specialiserat stöd.
Patel föreslog att denna modell skulle begränsa överdiagnos och bättre rikta sig till mentala hälsotillgångar till människor som behöver dem mest.
”Iscensättningen tillvägagångssätt minimerar användningen av läkemedel och psykoterapi till dem som är mest benägna att behöva och dra nytta av dem, och det gör att vi kan nå ut till betydligt fler människor med depressiva symtom i befolkningen,” Patel stater.
När han frågades om Patels iscensatta modell för att diagnostisera och behandla depression, sa Levin att han tyckte att det var vettigt.
"Jag tycker om tanken bakom det för att jag tror att det finns ett kontinuum som människor kommer på med deras depression", säger Levin. "Gillar, från 0 till 10, var faller de? Om någon är på en 2 och inte så deprimerad, så kanske de kommer med lite behandling. Om de går upp mot en 4, kanske behöver de prova lite medicin och prata terapi. Och om de inte kan ta sig ur sängen kanske det är dags för något mer. "
"Men en del av det beror på att familjen läkaren verkligen vet sina egna begränsningar och är ärliga om det," varnade han. "Och hur mycket träning har familje läkare verkligen haft kring psykiska sjukdomar? Hur kunnig är den doktorn och vart drar de den här raden av, "Jag måste skicka dig för lite mer intensivt stöd?" "
När det blev klart att hans familjedoktors stöd inte räckte tillbaka 2013, började Levin se en psykiater. Så småningom deltog han i ett tre veckors långt partiell sjukhusvårdsprogram. Det bidrog till att starta sin återhämtning.
Hittills fortsätter han att delta i en stödgrupp för män med depression, även om han har varit "mentalt frisk i över fyra år".
Patel erkände de utmaningar som primärvårdspersonal kan möta när man försöker implementera sin iscensatte modell.
”Det krävs en mycket mer nyanserad och personcentrerad metod - i motsats till en one-size-fits-all metod - för förvaltning av depressiva symtom,” sade han, ”vilket i sin tur kräver mer utövare skicklighet och engagemang för att effektivt genomföra .”
Nya diagnostiska verktyg
Oavsett vilken modell de använder, utgår vårdgivarna av vad patienterna säger om sina erfarenheter för att bestämma vem som uppfyller kriterierna för MDD eller andra depressiva störningar.
Det kan skapa utmaningar, eftersom patienter kan vara ovilliga att dela med sig av personuppgifter.
Diagnostikprocessen involverar också en viss mängd subjektivitet. Inte överraskande utvecklar olika läkare ibland olika diagnoser för samma patient.
"Du är beroende av en subjektiv rapport om hur någon känner och subjektiva rapporter om vad människor har upplevt i sitt förflutna," sade Flint. "Så det är inte särskilt pålitligt. Även om du tillbringar mycket tid att utbilda läkare om hur man får den informationen från patienten, skulle du förmodligen bara få ett avtal om cirka 70 procent.”
Flint föreslog att mer forskning behövs för att utveckla verktyg för att göra diagnosprocessen enklare.
"Tanken att vi har kommit upp är att börja samla data över en mängd olika aspekter av mänskligt beteende", sa han. "Även enkla saker, som var människor är eller hur mycket de rör sig runt, kan ge dig användbar information."
För att samla in dessa data använder forskare ny teknik, som smartphones och bärbara spårningsenheter. I framtiden kan mer avancerade verktyg göra processen enklare och mer exakt.
"Om jag till exempel ser någon som är deprimerad, är en klassisk funktion långsam i tal och tonförändring," förklarade Flint. "Det är allt gjort hittills av intervjuer, men vi kan träna maskiner för att hämta ändringar i era talmönster som kan indikera att du är deprimerad. Det kan vara något som en maskin-learning algoritm kunde veta innan [läkaren] gjorde, och om vi hade åtgärder så kan vi förmodligen ingripa tidigare.”
Forskarna är också ute efter biomarkörer, såsom substanser i svett eller förändringar i strukturer i hjärnan, vilket kan göra det lättare att diagnostisera och behandla depression.
Att utforska nya modeller och verktyg kommer att kräva samarbete från många experter - inklusive psykiatriker, familjedoktorer, datavetenskapare, neurovetenskapare och andra.
Det kan ta tid att gå bortom de DSM-5 kriterier, men det är spännande att veta att radikalt nya sätt att diagnostisera och behandla de olika upplevelser som faller under MDD är vid horisonten.
Detta innehåll representerar författarens åsikter och återspeglar inte nödvändigtvis de som Teva Pharmaceuticals har. På samma sätt påverkar eller godkänner Teva Pharmaceuticals inte några produkter eller innehåll som är relaterade till författarens personliga hemsida eller sociala medier eller Healthline Media. De personer som har skrivit innehållet har betalats av Healthline, på Tevas vägnar, för deras bidrag.Allt innehåll är strikt informativt och bör inte betraktas som medicinsk rådgivning.
